Заведующему МБДОУ № 82 «Чиполлино» г.Калуги
Зверевой И.И.
от___________________________________________
(Ф.И.О. заявителя: родителя (законного представителя)
адрес фактического проживания (телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить платную дополнительную образовательную услугу по реализации
дополнительной общеразвивающей программы «Творческая мастерская «Умелые пальчики».
моему ребенку ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка)

«_____» ___________20___ года рождения с «____» ________________ 20__ г.

«______»_____________20__ г. ___________________ /__________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)

С Положением о платных дополнительных образовательных услугах, оказываемых в
муниципальном бюджетном дошкольном образовательном учреждении № 82 «Чиполлино» города
Калуги, нормативными актами и финансовыми документами, определяющими порядок и условия
оказания платных дополнительных образовательных услуг, ознакомлен (а).
«______»_____________20____ г. ___________________ /__________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
даю свое согласие на обработку в служебных целях моих персональных данных и персональных
данных моего ребенка.
«______»_____________20___ г. ___________________ /__________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)